免疫相关不良反应具有目标器官广泛性、发生时机随机性等特征，患者需要早发现、早预防、早治疗。
我们都知道免疫相关不良反应可累及机体的任何器官和组织，如皮肤、消化道、肝脏、内分泌腺体、肾脏等。在消化道方面，其主要表现为腹泻/结肠炎，其他消化道不良反应包括恶心、呕吐、反胃、腹痛等。
研究显示[1-2]：有消化道不良反应患者比没有的患者有更高的肿瘤缓解率和更长的总生存期，其中腹泻是总生存期的独立预测因素。
尽管如此，患者也不能忽视这些看似“轻微”的症状，以免不良反应加重影响治疗效果。
下面，小编结合《免疫治疗中所出现消化道不良反应对肿瘤患者的影响》，来跟大家聊一聊具体的消化道症状和应对建议。
腹泻
腹泻是常见的消化道不良反应表现，PD-1抑制剂所导致的消化道不良反应发生率整体较低，其中腹泻发生率约为16%，3级及以上发生率约为3%。
通常腹泻在开始治疗后的6-8周出现，其他消化道不良反应包括恶心、呕吐、腹痛，多发生在使用PD-1抑制剂后的5-10天[3]。
此外，部分患者可能伴随多种肠外病变，如上消化道病变（呕吐、吞咽困难等）、肛门病变、胰腺炎、肝炎、内分泌紊乱等，应积极配合医生做相关检查，如血常规、肝肾功能、电解质、腹部CT、盆腔CT、粪便检查等，把不良反应的严重程度降到最低范围。
相同的药物在不同肿瘤治疗中，所发生的消化道不良反应发病率也具有差异，如PD-1抑制剂在黑色素瘤患者中的消化道不良反应，高于非小细胞肺癌和肾细胞癌患者[4]。
不同的药物所导致的腹泻发生率也不同。研究显示：接受帕博利珠单抗治疗的患者腹泻发生率为12%[5]；接受纳武利尤单抗单药治疗的患者中，腹泻、结肠炎或排便频率增加的发生率为13.1%[6]；接受替雷利珠单抗治疗的患者中，免疫相关性腹泻或结肠炎发生率仅为1.1%[7]。
腹泻分级
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1级腹泻
无症状，只需临床或诊断性观察，腹泻频率为≤4次/天
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2级腹泻 表现为腹痛，大便黏液或带血，腹泻频率为4-6次/天 -
3级腹泻 表现为剧烈腹痛，大便习惯改变，需要药物干预治疗，腹膜刺激征，腹泻频率≥7次/天 -
4级腹泻 症状危及生命，需要临床紧急干预
不同等级的腹泻所对应的处理办法[8]
腹痛
在消化道不良反应中，除了腹泻，还包括腹痛、恶心、反胃、呕吐等症状，而腹痛常发生于治疗后5-10天[3]。
当患者出现腹痛时，要注意是否伴随其他不适，如：发热、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血或黑便等。部分患者可能还伴有多种肠外病变的表现，如上消化道病变（口腔溃疡、呕吐、吞咽困难）、胰腺炎、肝炎、内分泌紊乱等。
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当患者出现腹痛时，不管等级如何，都应第一时间前往医院。
腹痛不仅是胃肠道疾病的常见症状，胃肠道以外的疾病也有可能出现腹痛，如心绞痛（心绞痛发作时往往会出现上腹部疼痛）。
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当出现腹痛时，患者不要擅自使用止痛药，因引起腹痛的原因复杂多样，未明确诊断前，止痛药会掩盖病情或贻误诊断。
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当出现腹痛，尤其伴随其他不适症状时，应立即前往医院治疗，进行必要的化验或特殊检查，如三大常规（血常规、尿常规、大便常规）、尿淀粉酶、肝肾功能、腹部B超、腹部平片、胸片，必要时进行CT或MRI检查，老年人还应作心电图等检查，以便及时明确诊断及予以治疗。
恶心、反胃
恶心常发生于免疫治疗后5-10天[3]，常伴随反胃、反酸、烧心、呕吐、厌食、乏力、腹胀腹痛等不适。据研究显示：接受帕博利珠单抗的患者，恶心发生率为10%[5]；接受纳武利尤单抗的患者，恶心发生率为12%[6]。
对于已经出现恶心的患者，可观察恶心发生的时间、次数、皮肤弹性、体重变化等，同时可以参照以下内容进行处理。
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1级恶心 食欲降低，患者不伴有进食习惯的改变 -
2级恶心
经口摄入的食物减少，患者不伴有明显的体重下降、脱水或营养不良的状况 -
3级恶心
经口摄入的能量和水分不足，患者需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗
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当患者出现1-2度恶心时，保持环境整洁、空气清新；家属可调整患者的饮食，在保证营养和清淡易消化的前提下，尽量做到色香味俱全。避免进食油腻、辛辣、刺激食物，注意口腔卫生。
患者可采用听音乐、画画、唱歌等方式分散对疾病本身的注意力，这也可以减轻恶心的症状。
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当患者出现3度恶心时，应及时前往医院治疗，必要时做头颅核磁、胃肠镜等相关检查，明确发生恶心的病因，并予以补液、营养支持及药物治疗。
结束语
随着PD-1抑制剂应用越来越普遍，给越来越多的肿瘤患者带来希望，但是由此带来的免疫相关不良反应也给患者带来一些困扰，可能影响患者的器官和系统功能。
故此，需要患者做到早期识别，及时治疗，把免疫相关性不良反应的危险程度降到最低，以此获得最佳的疗效。
参考文献
[1]Wang Y，Abu-Sbeih H，Mao E，et al. Immune-checkpoint in‐ hibitor-induced diarrhea and colitis in patients with advanced malignancies:RETrospective review at MD Anderson[J]. J Immu‐ nother Cancer，2018，6(1):37.
[2] Abu-Sbeih H，Ali FS，Qiao W，et al. Immune checkpoint inhib‐ itor-induced colitis as a predictor of survival in metastatic mela‐ noma[J]. Cancer Immunol Immunother，2019，68(4):553-561.
[3]Weber JS, Dummer R, de Pril V, et al. Patterns of onset and resolution of immune-related adverse events of special interest with Ipilimumab: detailed safety analysis from a phase 3 trial in patients with advanced melanoma[ J]. Cancer, 2013, 119(9): 1675-1682.
[4]Khoja L, Day D, Wei-Wu Chen T, Siu LL, Hansen AR. Tumour- and class-specific patterns of immune-related adverse events of immune checkpoint inhibitors: a systematic review. Ann Oncol 2017; 28: 2377-2385.
[5]Wang Y, Abu-Sbeih H, Mao E, et al. Endoscopic and histologic features of immune checkpoint inhibitor-related colitis[ J]. Inflamm Bowel Dis,2018, 24(8): 1695-1705.
[6]Gupta A, De Felice KM, Loftus EV Jr, et al. Systematic review: colitis associated with anti-CTLA-4 therapy[J]. Aliment Pharmacol Ther,2015, 42(4): 406-417.
[7] https://mp.weixin.qq.com/s/HzhtVyBzNNV24khJygSeeg
[8]Hsieh AH, Ferman M, Brown MP, et al. Vedolizumab: a novel treatment for Ipilimumab-induced colitis[J]. BMJ Case Rep, 2016.
